telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
DLG.050.34.2024.EM
Warszawa, 24 lipca 2024
Pan
Szymon Hołownia
Marszałek Sejmu RP
Szanowny Panie Marszałku,
w odpowiedzi na interpelację nr 3662 z dnia 11 lipca 2024 r. Pani Poseł Zofii Czernow oraz
grupy posłów: Pani Poseł Joanny Frydrych oraz Pani Poseł Krystyny Sibińskiej w sprawie
diagnozowania i leczenia nowotworów dróg żółciowych, uprzejmie proszę o przyjęcie
poniższych informacji w odpowiedzi na pytania:
1/ Kiedy innowacyjne terapie nowotworów dróg żółciowych będą dostępne w Polsce?
Zgodnie z publikacją pn.:
Raport. Rak dróg żółciowych w Polsce - obraz epidemiologiczny
wraz z analizą postepowania terapeutycznego w latach 2016- 2020 (Narodowy Instytut
Onkologii, Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2023 r.):
Brak rzetelnych podstaw
profilaktyki pierwotnej i wtórnej oraz możliwości terapeutycznych raka dróg żółciowych
wynika częściowo z ograniczonej wiedzy na temat etiologii, czynników ryzyka i patogenezy
molekularnejtych nowotworów. (…) obecnie nie dysponujemy przesłankami, które
pozwoliłyby stworzyć skuteczne programy profilaktyczne adresowane do grup
podwyższonego ryzyka zachorowania na raka dróg żółciowych.
Rak dróg żółciowych to najczęściej gruczolakorak (95%) wywodzący się z nabłonka błony
śluzowej dróg żółciowych. Tradycyjna klasyfikacja oparta na anatomicznym
umiejscowieniu guza wyróżnia raka dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (wRDŻ)
i zewnątrzwątrobowych (zRDŻ).
Czynnikami ryzyka raka dróg żółciowych (RDŻ) są: pierwotne stwardniające zapalenie
dróg żółciowych, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, torbiele dróg żółciowych, kamica
dróg żółciowych (zwłaszcza wewnątrzwątrobowa, wtórna do przewlekłego zapalenie dróg
żółciowych), intestacja przywrami. W patogenezie bierze się pod uwagę działanie
karcynogenów środowiskowych, tj.: dioksyny, nitrozaminy, toluen, pochodne benzenu,
a także zakażenie wirusami HBV, HCV, HIV. Przerzuty powstają głównie drogą naczyń
chłonnych i jako wszczepy w jamie otrzewnej.
Radykalne leczenie chirurgiczne daje chorym największą szansę wyleczenia, jednak tylko
u około 20% chorych możliwa jest radykalna onkologiczna resekcja guza. Zgodnie z
wynikami badań u ok. 70% pacjentów z pierwotnie resekcyjnym guzem w ciągu 22
miesięcy dochodzi do nawrotu choroby, zaś próby włączenia radioterapii lub
chemioradioterapii nie przyniosły znaczącej poprawy przeżyć.
Pewnym przełomem w terapii było wykazanie w 2010 r. poprawy przeżycia całkowitego
w przypadku zastosowania skojarzenia
gemcytabiny i
cisplatynu w pierwszej linii leczenia
RDŻ. W 2019 r. wskazano na zasadność wprowadzenia terapii adjuwantowej w przebiegu

-- 1 of 6 --

telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
2
leczenia RDŻ. W latach 2019-2020 pojawiły się dowody wskazujące na zasadność
wdrożenia II oraz kolejnych linii z wykorzystaniem chemioterapii (FOLFOX),
immunoterapii (
pembrolizumab), czy terapii ukierunkowanych molekularnie (rożne cele
molekularne).
W 2022 r. opublikowano wyniki badania TOPAZ -1 dotyczące dołączenia
durwalumabu do
terapii GEM + CIS. Wśród opcji terapeutycznych stosowanych w terapii raka dróg
żółciowych wymienia się i stosuje powszechnie następujące schematy chemioterapii:
-
gemcytabina i
cisplatyna,
-
emcytabina i
oksaliplatyna
- schemat FOLFOX (
kwas folinowy, fluorouracyl i oksaliplatyna),
-
gemcytabina i
5-fluorouracyl,
- monoterapia
5-fluorouracylem,
gemcytabiną lub
cisplatyną,
- najlepsze leczenie wspomagające (BSC).
Dodatkowo istnieją technologie lekowe o charakterze immunoterapii oraz terapii
celowanych molekularnie (rożne szczegółowe cele molekularne), które zgodnie
z zaleceniami mogą być stosowane w kolejnych liniach leczenia RDŻ
. Należą do nich
substancje czynne wskazane w tabeli poniżej.
Substancja czynna
Nazwa handlowa Data rejestracji
Data wpływu wniosku o
objecie refundacją
Data objęcia
refundacją
durwalumab (w
skojarzeniu) Imfinzi Grudzień 2022 r. Maj 2023 r. ?
ivosidenib Tibsovo Maj 2023 r. Brak wniosku Nie dotyczy
pemigatinib Pemazyre Marzec 2021 r. Brak wniosku Nie dotyczy
infigratinib Febseltiq
Wycofany wniosek
o dopuszczenie - -
futibatinib Lytgobi
Lipiec 2023 r.
(warunkowa
rejestracja) Brak wniosku Nie dotyczy
dabrafenib
trametynib
+ Brak rejestracji
EMA (FDA
przyśpieszona
rejestracja 2022
r.)
- -
Pembrolizumab
(w skojarzeniu; w
monoterapii)
Keytruda
Luty 2024 r. –
pozytywna
opinia CHMP;
Maj 2022 r.
- -
trastuzumab +
pertuzumab
Rożne nazwy
handlowe +
Perjeta
Brak rejestracji - -
entrektynib Vitrakvi Wrzesień 2019 r. Maj 2021 r. Marzec 2023 r.
larotrektynib Rozlytrek Lipiec 2020 r. Luty 2023 r. Listopad 2023 r.

-- 2 of 6 --

telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
3
Poniżej zamieszczono również zestawienie terapii zalecanych w terapii RDŻ - wraz z oceną
wartości klinicznej, przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO).
Jednocześnie należy zauważyć, iż poniższe dotyczy wyłącznie aspektu klinicznego
rozważanych terapii, zgodnie z zakresem kompetencji ESMO.
Zgodnie z treścią ustawy z 12 maja 2011 r. o
refundacji leków, środków spożywczych
specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2024 r. poz.
930, z późn. zm.), dalej jako ustawa
o refundacji, procedura objęcia leku refundacją
rozpoczynana jest złożeniem wniosku do Ministra Zdrowia przez podmiot odpowiedzialny,
jego przedstawiciela lub podmiot uprawniony do importu wraz z kompletną dokumentacją
wymaganą przepisami prawa.
W przypadku wpłynięcia takiego wniosku jest on procedowany zgodnie z zapisami
przedmiotowej ustawy, co dla leku zawierającego nową substancję czynną lub nowy zakres
wskazań dla substancji objętej już refundacją oznacza wymóg przygotowania analizy
weryfikacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (dalej:
AOTMiT/Agencja), stanowiska Rady Przejrzystości, rekomendacji Prezesa Agencji.
Wydanie rekomendacji, stanowiącej efekt oceny skuteczności, bezpieczeństwa oraz
efektywności kosztowej leku, przez Prezesa AOTMiT dla nowego produktu
leczniczego/nowego zakresu wskazań refundacyjnych umożliwia przekazanie projektu do
Komisji Ekonomicznej celem przeprowadzenia negocjacji warunków cenowo-kosztowych
objęcia refundacją.
Po otrzymania wymaganych dokumentów z Agencji, zgodnie z art. 12. ustawy o refundacji,
uwzględniając m.in. stanowisko Komisji Ekonomicznej i rekomendację Prezesa Agencji,
minister właściwy do spraw zdrowia wydaje decyzję administracyjną (pozytywną bądź
negatywną) w przedmiocie objęcia refundacją dla wnioskowanego produktu leczniczego.
Durwalumab jest całkowicie ludzkim przeciwciałem monoklonalnym z klasy
immunoglobulin G1 kappa (IgG1κ), które selektywnie blokuje interakcję PD-L1 z PD-1 i
CD80 (B7.1). Lek został dopuszczony do obrotu – w rozważanym wskazaniu, 16 grudnia
2022 r.

-- 3 of 6 --

telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
4
Zgodnie z dokumentem Charakterystyki Produktu Leczniczego Imfinzi (
durwalumab) lek
jest stosowany w skojarzeniu z
gemcytabiną i
cisplatyną w pierwszej linii leczenia osób
dorosłych z nieoperacyjnym lub rozsianym rakiem dróg żółciowych (RDŻ).
W dniu 25 maja 2023 r. do Ministerstwa Zdrowia wpłynął wniosek podmiotu
odpowiedzialnego Astra Zeneca AB o objecie refundacją leku Imfinzi we wskazaniu
zdefiniowanym treścią programu lekowego
Leczenie chorych na raka dróg
żółciowych (ICD-10: C22.1, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9). Zgodnie z procedurą opisaną
w ustawie o
refundacji leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych , wniosek został przekazany pod
ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji- celem przygotowania analizy
weryfikacyjnej, stanowiska Rady Przejrzystości oraz rekomendacji Prezesa Agencji.
16 października 2023 r. Rada Przejrzystości wydała stanowisko nr 119/20231, w treści
którego uznała za niezasadne objęcie refundacją produktu leczniczego Imfinzi,
durvalumabum, w ramach programu lekowego „Leczenie chorych na raka dróg
żółciowych”, w ramach istniejącej grupy limitowej i wydawanie go bezpłatnie.
Rada Przejrzystości jako główne argumenty negatywnego stanowiska wskazała:
-
Nieefektywność kosztowa,
-
Niewielka dodatkowa korzyść w zakresie przeżycia wolnego od progresji
i przeżycia całkowitego,
-
Ograniczenia analizy klinicznej związane z badaniem TOPAZ-1,
-
Brak dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo ocenianej terapii w leczeniu
pacjentów z rakiem brodawki Vatera.
20 października 2023 r. Prezes Agencji wydał rekomendację nr 120/20232, w której nie
rekomenduje objęcia refundacją produktu leczniczego Imfinzi (
durwalumab) w programie
lekowym „Leczenie chorych na raka dróg żółciowych” na zaproponowanych warunkach.
W rekomendacji wskazano:
Oceniono skuteczność i bezpieczeństwo produktu leczniczego Imfinzi (durwalumab)
stosowanego w skojarzeniu z gemcytabiną i cisplatyną (D-GC) względem schematu
gemcytabina + cisplatyna (PL-GC) w populacji wcześniej nieleczonych pacjentów z rakiem
dróg żółciowych.
Na podstawie wyników analizy klinicznej przeprowadzonej w oparciu o randomizowane
badanie TOPAZ-1 odnotowano, że w ww. populacji, stosowanie DGC w porównaniu z PL-
GC wpływa nieznacznie na wydłużenie czasu przeżycia całkowitego (I-rzędowy punkt
końcowy, 12,9 miesiąca vs 11,3 miesiąca; HR = 3,76 [95% CI: 0,64; 0,95], p<0,005).
Biorąc pod uwagę powyższe argumenty, w tym głównie umiarkowaną korzyść kliniczną
stosowania ocenianej technologii, ale także oszacowane koszty leczenia, zasadne wydaje się
zaproponowanie korzystniejszych warunków umowy podziału ryzyka, w tym uwzględnienie
zabezpieczenia wydatków związanych z finansowaniem produktu leczniczego Imfinzi
(durwalumab).
Dla przedmiotowego wniosku zakończono etap negocjacji cenowych z udziałem Komisji
Ekonomicznej i formalnie możliwe jest zakończenie przedmiotowego postępowania
wydaniem przez Ministra Zdrowia decyzji w sprawie objęcia refundacją (pozytywnej lub
negatywnej). W przedmiotowej kwestii należy zauważyć, iż leczenie skojarzone
durwalumabem,
cisplatyną i
gemcytabiną jest wielokrotnie droższe niż leczenie
gemcytabiną i cisplatyną przy uzyskaniu różnicy efektu klinicznego w zakresie OS= 1,6
mies. oraz PFS= 1,5 mies. Wobec nie uzyskania w przebiegu procesu negocjacyjnego
warunków cenowo-kosztowych, które stanowiłyby podstawę racjonalnego wydatkowania
środków publicznych, Minister Zdrowia nie zdecydował o objęciu refundacją
przedmiotowej terapii ze środków publicznych. Minister Zdrowia, rozumiejąc istnienie
niezaspokojonej potrzeby klinicznej związanej z populacją chorych na raka dróg
1 https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2023/091/SRP/U_41_290_16102023_s_119
_Imfizini_w%20ref.pdf
2 https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2023/091/REK/2023%2010%2020%20BP%2
3 Rekomendacja%20nr%20120_2023%20Imfinzi%20_publikacja%20BIP_REOPTR.pdf

-- 4 of 6 --

telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
5
żółciowych oraz obecność rozważanej terapii w zaleceniach klinicznych, nie może jednak
traktować ww. kwestii jako jedyny i wystarczający argument do podjęcia pozytywnego
rozstrzygnięcia. Organ zobowiązany jest bowiem ocenić technologię wnioskowaną do
objęcia refundacją również pod kątem jej efektywności kosztowej oraz wpływu takiej
decyzji na budżet płatnika publicznego, które to kwestie nie są przedmiotem oceny i troski
gremiów wydających rekomendacje kliniczne.
Należy jednak stanowczo podkreślić, że kwestie leczenia chorób onkologicznych są od
wielu lat priorytetowym obszarem działań kolejnych Ministrów Zdrowia.
Minister Zdrowia chciałby nadmienić, iż wartość Oncoindex- opisujący stan refundacji
w Polsce na kwiecień 2024 r., wynosi 48 pkt. i jest na najwyższym poziomie od początków
istnienia tego projektu. W pierwszym wydaniu Oncoindex (marzec 2017 r.) wskaźnik
ogólny dla Polski wynosił jedynie 27 pkt., a jeszcze rok temu – w styczniu 2023 r. – 31 pkt.
Tak duży wzrost jest niewątpliwie związany z udostępnianiem w ostatnich latach coraz
większej liczby nowych cząsteczkowskazań (w 2023 r. aż 75 nowych cząsteczko-wskazań
dotyczyło właśnie obszaru onkologii).
Jednocześnie pragnę zwrócić uwagę na kwestię czasu procedowania wniosków przez
Organ oraz wpływu czasu jaki mija od dopuszczenia leku do obrotu przez organ
rejestrujący do momentu złożenia wniosku o objęcie refundacją, co jest istotne przy
całościowej ocenie czasu udostępnienia danej technologii jako refundowanej ze środków
publicznych. Zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia z 15 maja 2024 r. w sprawie
czasu udostępniania pacjentom innowacyjnych technologii lekowych w Polsce4:
w 2024 roku średni czas oczekiwania na nową technologię lekową od momentu jej
rejestracji przez EMA do momentu objęcia refundacją wynosił ponad 3 lata, przy czym
średni czas procedowania wniosku przez Ministerstwo Zdrowia skrócił się dwukrotnie w
ciągu 4 lat – od 712 do 318 dni, zaś średni czas oczekiwania na złożenie wniosku
refundacyjnego od momentu rejestracji przez EMA skrócił się w ciągu 4 lat zaledwie o 372
dni. Z zestawienia powyższych wartości wynika, iż ważącym czynnikiem wpływającym na
czas udostępnienia nowej technologii lekowej było oczekiwanie na złożenie wniosku
refundacyjnego przez podmiot odpowiedzialny. Obecnie jest on trzykrotnie dłuższy od
czasu procedowania wniosku przez Ministerstwo Zdrowia i wynosi obecnie aż 977 dni.
2/ Jaka jest roczna skala zachorowań na nowotwory dróg żółciowych ?
Poniżej przekazuję dane dotyczące liczby zachorowań na nowotwory dróg żółciowych
w latach 2016-2021:
Rok Liczba zachorowań
2016 1712
2017 1803
2018 1784
2019 1740
2020 1549
2021 1714
Dane: Krajowy Rejestr Nowotworów.
Nowotwory dróg żółciowych definiowane są za pomocą poniższych kodów
międzynarodowej klasyfikacji ICD-10:
Kod Nazwa rozpoznania
4 https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-w-sprawie-czasu-
udostepnianiapacjentom-innowacyjnych-technologii-lekowych-w-Polsce

-- 5 of 6 --

telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
6
 C22.1 Rak przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych
 C23 Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego
 C24 Nowotwór złośliwy innych i nie określonych części dróg żółciowych
 C24.0 Zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe
 C24.1 Brodawka większa dwunastnicy Vatera
 C24.8 Zmiana przekraczająca granice dróg żółciowych
 C24.9 Drogi żółciowe, nie określone
Przedstawiam również informacje opracowane w oparciu o analizy epidemiologiczne
dotyczące nowotworów dróg żółciowych, na podstawie publikacji pn.:
Rak dróg żółciowych
w Polsce – obraz epidemiologiczny wraz z analizą postępowania terapeutycznego w latach
2016-2020 – raport (Narodowy Instytut Onkologii, Krajowy Rejestr Nowotworów,
Warszawa 2023 r.):
o Raki dróg żółciowych są rzadkimi nowotworami złośliwymi układu pokarmowego
o wysokiej śmiertelności, a rak pęcherzyka żółciowego jest najczęstszym rodzajem
nowotworu w obrębie dróg żółciowych.
o Analizy epidemiologiczne nowotworów wywodzących się z dróg żółciowych są bardzo
problematyczne, ze względu na trudności z poprawnym określeniem punktu wyjścia
nowotworu. Pogłębione analizy, dotyczące zachorowań, są możliwe wyłącznie na
podstawie danych pochodzących z populacyjnych, jakościowych rejestrów
dedykowanych tej lokalizacji nowotworowej.
o W Polsce najwyższą częstość występowania raka w obrębie dróg żółciowych
obserwuje się w przypadku lokalizacji w pęcherzyku żółciowym (42%), następnie w
brodawce Vatera (16%), wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych (14%) i
zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych (9%). W 17% przypadków nie został
określony precyzyjny punkt wyjścia nowotworu, natomiast u 2% pacjentów zmiana
przekraczała jedno umiejscowienie w obrębie dróg żółciowych.
o W Polsce nowotwory dróg żółciowych stanowią około 1% zachorowań i 2,5% zgonów.
o Nowotwory pęcherzyka żółciowego w polskiej populacji występują 1,4 razy częściej
wśród kobiet niż wśród mężczyzn, chociaż w przeszłości przewaga ta była większa.
o Zagrożenie nowotworami dróg żółciowych rośnie liniowo z wiekiem po 40. roku życia,
natomiast 85% tych nowotworów występuje po 60. roku życia. Zarówno
zachorowalność jak i umieralność u obu płci rosną wraz z wiekiem.
o Wskaźniki przeżyć polskich pacjentów są niższe niż obserwowane w innych krajach
o wysokim HDI (Human Development Index).
o Zachorowalność i umieralność na raka dróg żółciowych w Polsce charakteryzuje się
tendencją malejącą, jednakże ze względu na fakt, że około 90% zachorowań występuje
po 60 roku życia i jednocześnie zwiększa się liczebność starszych grup wiekowych,
można spodziewać się wzrostu liczby zachorowań.
Z wyrazami szacunku
z upoważnienia Ministra Zdrowia
Jerzy Szafranowicz
Podsekretarz Stanu
/dokument podpisany elektronicznie/

-- 6 of 6 --