Interpelacja nr 18093
Interpelacja w sprawie bezpieczeństwa pacjentów oraz funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych
Zgłaszający:
•
Adresat:
Zdrowie i Lecznictwo (99%)
Cyfryzacja i Technologie (50%)
Infrastruktura i Transport (30%)
Treść wystąpienia poselskiego
Interpelacja w sprawie bezpieczeństwa pacjentów oraz funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych
Interpelacja nr 18093
do ministra zdrowia
w sprawie bezpieczeństwa pacjentów oraz funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych
Zgłaszający: Wiesław Krajewski
Data wpływu: 28-06-2026
Szanowna Pani Minister, na podstawie art. 14 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posła i senatora zwracam się do Pani Minister z interpelacją w następującej sprawie.
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów stanowi jeden z podstawowych obowiązków państwa oraz fundament prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia. Skuteczne monitorowanie zdarzeń niepożądanych, analiza ich przyczyn oraz wdrażanie działań zapobiegawczych powinny stanowić podstawowy element zarządzania jakością w każdym podmiocie leczniczym.
Doświadczenia wielu państw pokazują, że właściwie funkcjonujący system raportowania zdarzeń niepożądanych pozwala nie tylko ograniczać liczbę błędów medycznych, lecz przede wszystkim identyfikować ryzyka organizacyjne i systemowe, zanim doprowadzą one do poważnych konsekwencji dla zdrowia lub życia pacjentów.
W Polsce nadal pojawiają się jednak pytania dotyczące skuteczności funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń niepożądanych, poziomu ich zgłaszalności, ochrony osób dokonujących zgłoszeń oraz wykorzystania zgromadzonych danych do poprawy jakości opieki zdrowotnej. Zasadne jest również uzyskanie informacji, czy obowiązujące rozwiązania umożliwiają pełną identyfikację zagrożeń oraz podejmowanie odpowiednich działań naprawczych.
W związku z powyższym zwracam się do Pani Minister z następującymi pytaniami:
Ile zdarzeń niepożądanych zgłoszono w podmiotach leczniczych w latach 2022–2026?
Proszę o przedstawienie danych według województw oraz rodzaju podmiotów leczniczych.
Jakie były najczęstsze kategorie zgłaszanych zdarzeń niepożądanych?
Ile zgłoszeń dotyczyło zdarzeń skutkujących ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu lub zgonem pacjenta?
Ile postępowań wyjaśniających wszczęto po zgłoszeniu zdarzeń niepożądanych?
W ilu przypadkach wdrożono działania naprawcze po zakończeniu postępowań wyjaśniających?
Czy ministerstwo prowadzi analizy przyczyn powtarzających się zdarzeń niepożądanych? Jeżeli tak, jakie są najczęściej identyfikowane przyczyny?
Czy istnieje centralna baza danych umożliwiająca analizowanie zdarzeń niepożądanych w skali całego kraju?
Jakie działania podejmuje ministerstwo w celu zwiększenia liczby zgłoszeń zdarzeń niepożądanych przez personel medyczny?
Czy osoby zgłaszające zdarzenia niepożądane korzystają z mechanizmów ochrony przed działaniami odwetowymi? Jeżeli tak, proszę o opis obowiązujących rozwiązań.
Czy ministerstwo analizuje wpływ braków kadrowych, przemęczenia personelu oraz organizacji pracy na liczbę zdarzeń niepożądanych?
Jakie działania edukacyjne przeprowadzono w latach 2022–2026 w zakresie poprawy kultury bezpieczeństwa pacjentów?
Czy ministerstwo planuje rozszerzenie obowiązków podmiotów leczniczych w zakresie raportowania zdarzeń niepożądanych?
Jakie działania legislacyjne planowane są w celu zwiększenia skuteczności systemu bezpieczeństwa pacjentów?
Jak Ministerstwo Zdrowia ocenia obecny poziom bezpieczeństwa pacjentów w Polsce oraz jakie najważniejsze zagrożenia systemowe zostały zidentyfikowane?
Jednocześnie proszę o przedstawienie odpowiedzi według stanu na dzień jej sporządzenia oraz – w przypadku danych statystycznych – z podziałem na lata 2022–2026, województwa oraz rodzaje podmiotów leczniczych, o ile Ministerstwo Zdrowia dysponuje takimi informacjami. Z wyrazami szacunku Wiesław Krajewski
Interpelacja nr 18093
do ministra zdrowia
w sprawie bezpieczeństwa pacjentów oraz funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych
Zgłaszający: Wiesław Krajewski
Data wpływu: 28-06-2026
Szanowna Pani Minister, na podstawie art. 14 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posła i senatora zwracam się do Pani Minister z interpelacją w następującej sprawie.
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów stanowi jeden z podstawowych obowiązków państwa oraz fundament prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia. Skuteczne monitorowanie zdarzeń niepożądanych, analiza ich przyczyn oraz wdrażanie działań zapobiegawczych powinny stanowić podstawowy element zarządzania jakością w każdym podmiocie leczniczym.
Doświadczenia wielu państw pokazują, że właściwie funkcjonujący system raportowania zdarzeń niepożądanych pozwala nie tylko ograniczać liczbę błędów medycznych, lecz przede wszystkim identyfikować ryzyka organizacyjne i systemowe, zanim doprowadzą one do poważnych konsekwencji dla zdrowia lub życia pacjentów.
W Polsce nadal pojawiają się jednak pytania dotyczące skuteczności funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń niepożądanych, poziomu ich zgłaszalności, ochrony osób dokonujących zgłoszeń oraz wykorzystania zgromadzonych danych do poprawy jakości opieki zdrowotnej. Zasadne jest również uzyskanie informacji, czy obowiązujące rozwiązania umożliwiają pełną identyfikację zagrożeń oraz podejmowanie odpowiednich działań naprawczych.
W związku z powyższym zwracam się do Pani Minister z następującymi pytaniami:
Ile zdarzeń niepożądanych zgłoszono w podmiotach leczniczych w latach 2022–2026?
Proszę o przedstawienie danych według województw oraz rodzaju podmiotów leczniczych.
Jakie były najczęstsze kategorie zgłaszanych zdarzeń niepożądanych?
Ile zgłoszeń dotyczyło zdarzeń skutkujących ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu lub zgonem pacjenta?
Ile postępowań wyjaśniających wszczęto po zgłoszeniu zdarzeń niepożądanych?
W ilu przypadkach wdrożono działania naprawcze po zakończeniu postępowań wyjaśniających?
Czy ministerstwo prowadzi analizy przyczyn powtarzających się zdarzeń niepożądanych? Jeżeli tak, jakie są najczęściej identyfikowane przyczyny?
Czy istnieje centralna baza danych umożliwiająca analizowanie zdarzeń niepożądanych w skali całego kraju?
Jakie działania podejmuje ministerstwo w celu zwiększenia liczby zgłoszeń zdarzeń niepożądanych przez personel medyczny?
Czy osoby zgłaszające zdarzenia niepożądane korzystają z mechanizmów ochrony przed działaniami odwetowymi? Jeżeli tak, proszę o opis obowiązujących rozwiązań.
Czy ministerstwo analizuje wpływ braków kadrowych, przemęczenia personelu oraz organizacji pracy na liczbę zdarzeń niepożądanych?
Jakie działania edukacyjne przeprowadzono w latach 2022–2026 w zakresie poprawy kultury bezpieczeństwa pacjentów?
Czy ministerstwo planuje rozszerzenie obowiązków podmiotów leczniczych w zakresie raportowania zdarzeń niepożądanych?
Jakie działania legislacyjne planowane są w celu zwiększenia skuteczności systemu bezpieczeństwa pacjentów?
Jak Ministerstwo Zdrowia ocenia obecny poziom bezpieczeństwa pacjentów w Polsce oraz jakie najważniejsze zagrożenia systemowe zostały zidentyfikowane?
Jednocześnie proszę o przedstawienie odpowiedzi według stanu na dzień jej sporządzenia oraz – w przypadku danych statystycznych – z podziałem na lata 2022–2026, województwa oraz rodzaje podmiotów leczniczych, o ile Ministerstwo Zdrowia dysponuje takimi informacjami. Z wyrazami szacunku Wiesław Krajewski
Odpowiedź urzędowa
Podsekretarz stanu Tomasz Maciejewski
Audyt odpowiedzi: Wskaźnik lania wody & konkretności
Bardzo konkretna
Automatyczna analiza lingwistyczno-statystyczna pisma resortu
Lanie wody
15%
Konkretność
85%
Odpowiedź wysoce rzeczowa – zawiera liczne dane twarde, kwoty, daty lub bezpośrednie odniesienie do zadanych pytań.
Twarde liczby / kwoty
0 kwot, 0 %
Precyzyjne daty
4
Odpowiedź na punkty
✓ Tak (Ad 1, Pkt...)
Gęstość faktów
4 / 1k zn.
- Wymienia precyzyjne daty lub terminy (4)
- Resort odnosi się punkt po punkcie do pytań posła
Urzędowe załączniki i odpowiedzi:
Pełna treść wyekstrahowana z załącznika PDF (odpowiedź urzędowa)
7960 znaków
telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
ASG.050.174.2026.ŁB
Warszawa, 16 lipca 2026
Pan
Włodzimierz Czarzasty
Marszałek Sejmu RP
Szanowny Panie Marszałku,
odpowiadając na interpelację Pana Posła Wiesława Krajewskiego, w sprawie
bezpieczeństwa pacjentów oraz funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń
niepożądanych w podmiotach leczniczych (nr 18093), uprzejmie proszę o przyjęcie
poniższych informacji.
Ad 1-6 oraz 8.
Definicja zdarzenia niepożądanego jest uregulowana w art. 2 pkt 8 ustawy z dnia 16 czerwca
2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U. z 2023 r. poz. 1692),
dalej: „ustawa o jakości”.
Minister Zdrowia jako organ administracji musi działać w granicach prawa i na podstawie
prawa. Aktualnie obowiązujące przepisy prawa nie dają Ministrowi Zdrowia uprawnień do
prowadzenia systemu zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych. System taki
wymagałby wprowadzenia jednolitej klasyfikacji zdarzeń niepożądanych oraz nałożenia na
podmioty wykonujące działalność leczniczą obowiązku raportowania tych zdarzeń. Minister
Zdrowia nie prowadzi centralnego systemu gromadzenia wszystkich zdarzeń niepożądanych
w ochronie zdrowia ani pełnych krajowych statystyk takich zdarzeń.
Niezależnie od powyższego na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2024 r. poz. 581 z późn zm.), Rzecznik Praw
Pacjenta wykonuje zadania związane z prowadzeniem postępowań w sprawie świadczenia
kompensacyjnego oraz obsługą Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych w
zakresie zdarzeń medycznych zdefiniowanych w art. 3 ust. 1 pkt 11 ww. ustawy. Zatem dane
dotyczące zdarzeń medycznych są w posiadaniu Rzecznika Praw Pacjenta.
Rzecznik Praw Pacjenta, prowadzi również postępowania wyjaśniające, jednakże nie dotyczą
one bezpośrednio zdarzeń niepożądanych, ale naruszenia praw pacjenta. Takie naruszenie
może być potencjalnie związane ze zdarzeniem niepożądanym, ale nie musi tak być.
Ad. 7
Aktualnie obowiązujące przepisy prawa, nie dają Ministrowi Zdrowia kompetencji do
prowadzenia całościowego rejestru zdarzeń niepożądanych ani analizowania tych zdarzeń.
Obowiązek przeprowadzenia analizy przyczyn źródłowych zdarzenia niepożądanego
zgodnie z art. 19 ust. 2 pkt 1 ustawy o jakości spoczywa na osobie kierującej podmiotem
wykonującym działalność leczniczą.
Ad 9.
-- 1 of 3 --
telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
2
Wejście w życie wyżej wskazanej ustawy o jakości wprowadziło dla podmiotów
wykonujących działalność leczniczą obowiązek posiadania wewnętrznego systemu. Ma ono
w założeniu przełożyć się na wyższą kulturę jakości podmiotów wykonujących działalność
lecznicza a tym samym zachęcić personel medyczny do zgłaszania zdarzeń niepożądanych
oraz zmniejszenia liczby tych zdarzeń. Minister Zdrowia promuje kulturę bezpieczeństwa,
której celem jest zgłaszanie zdarzeń w celu uczenia się na błędach i zapobieganiu ich
ponownemu wystąpieniu.
Ponadto jednym z założeń promowania jakości w opiece zdrowotnej jest udzielana
podmiotom wykonującym działalność leczniczą przez Ministra Zdrowia akredytacja.
Uzyskać ją mogą podmioty, które wykażą się odpowiednim poziomem spełnienia
standardów akredytacyjnych wydanych przez Ministra Zdrowia. Jednym z elementów
standardów akredytacyjnych są zapisy dotyczące monitorowania i zgłaszania wewnątrz
podmiotów leczniczych działań niepożądanych.
Ad 10.
Pierwotny projekt (rządowy), ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie
pacjenta, zawierał postanowienia dotyczące zachowania w tajemnicy tożsamości osoby
zgłaszającej zdarzenie niepożądane oraz okoliczności umożliwiających ujawnienie jej
tożsamości. Ostatecznie wszedł w życie projekt poselski, który nie zawiera takowych
zapisów.
Ad 11.
Do Ministra Zdrowia docierają sygnały dotyczące trudnej sytuacji kadrowej podmiotów
leczniczych. Jak wskazano powyżej analizy w zakresie zdarzeń niepożądanych i ich przyczyn
źródłowych, leżą w gestii osoby kierującej podmiotem leczniczym i są jednym z elementów
wewnętrznego systemu. Do zadań tej osoby należy kształtowanie w taki sposób środowiska
pracy personelu medycznego, aby miało to jak najmniejszy możliwy wpływ na potencjalne
wystąpienie zdarzeń niepożądanych.
Ad 12.
Minister Zdrowia w zakresie poprawy bezpieczeństwa pacjentów i zdarzeń niepożądanych
przede wszystkim we wskazanym okresie prowadził działalność legislacyjną. Jednym z
najważniejszych efektów działalności było wejście w życie ww. ustawy z dnia 16 czerwca
2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, która była jednym z
kamieni milowych Krajowego Planu Odbudowy.
Działająca przy Ministrze Zdrowia Rada Akredytacyjna, prowadzi bieżące prace nad
standardami akredytacyjnymi, które w założeniu mają być podstawą akredytacji i promować
podmioty o wysokiej kulturze jakościowej.
Niezależnie od powyższego państwowa jednostka budżetowa podległa Ministrowi Zdrowia
– Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia realizowało działania edukacyjne w
zakresie jakości i bezpieczeństwa pacjenta, obejmujące: szkolenia, projekty wdrożeniowe,
działalność akredytacyjną oraz konferencje, które pośrednio wspierały rozwój kultury
bezpieczeństwa pacjentów.
Ad 13.
Obecnie nie jest przewidziane rozszerzenie obowiązków podmiotów leczniczych w zakresie
raportowania zdarzeń niepożądanych. Ustawa o jakości wprowadziła mierzenie jakości w
podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych za pomocą wskaźników jakościowych
mieszczących się w obszarach: klinicznym, zarządczym, konsumenckim. Wskaźniki te są
wyliczane w oparciu o już raportowane przez podmioty lecznicze do Narodowego Funduszu
Zdrowia, który ma obowiązek corocznej publikacji tych wskaźników. Podmioty, które
osiągają wysokie poziomy wskaźników jakościowych są premiowane finansowo. Działanie
-- 2 of 3 --
telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
3
takie w sposób pośredni przekłada się na podnoszenie poziomu jakości a w rezultacie
zmniejsza ilość zdarzeń niepożądanych.
Ad 14.
Działaniem legislacyjnym mającym na celu zwiększenie skuteczności systemu
bezpieczeństwa pacjentów, było wprowadzenie ww. ustawy o jakości. Jako jeden z kamieni
milowych KPO, ustawa wprowadziła rozwiązania jakościowe mające zwiększyć
bezpieczeństwo pacjenta, takie jak obowiązek prowadzenia przez podmioty udzielające
świadczeń zdrowotnych wewnętrznego systemu zarządzenia jakością o bezpieczeństwem,
monitorowania występowania zdarzeń niepożądanych, zapobieganie występowaniu
zdarzeń niepożądanych, przeprowadzania analizy przyczyn źródłowych zdarzeń
niepożądanych, wprowadzenie wskaźników jakościowych, których zadaniem jest mierzenie
jakości opieki zdrowotnej.
Zatem obecnie nie jest planowane wprowadzanie kolejnych rozwiązań legislacyjnych w
powyższym zakresie.
Ad 15.
Bezpieczeństwo pacjentów jest jednym z najważniejszych priorytetów systemu ochrony
zdrowia. Jednocześnie wymaga ono dalszego doskonalenia poprzez zmiany organizacyjne w
podmiotach leczniczych w tym związane z identyfikacją w ramach wewnętrznego systemu
obszarów priorytetowych dla poprawy jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń
opieki zdrowotnej oraz lepsze monitorowanie jakości. Najważniejsze zagrożenia systemowe
można wskazać w obszarach:
a) nierówna jakość świadczeń między podmiotami leczniczymi;
b) problemy organizacyjne i zarządcze w szpitalach;
c) niedostateczna kultura bezpieczeństwa – konieczność budowania środowiska, w
którym personel zgłasza błędy i zdarzenia niepożądane bez obawy przed
sankcjami;
d) cyberbezpieczeństwo i bezpieczeństwo wyrobów medycznych - rośnie znaczenie
ochrony systemów informatycznych oraz urządzeń medycznych przed
cyberzagrożeniami.
Z wyrazami szacunku
z upoważnienia Ministra Zdrowia
Tomasz Maciejewski
Podsekretarz Stanu
/dokument podpisany elektronicznie/
-- 3 of 3 --
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
ASG.050.174.2026.ŁB
Warszawa, 16 lipca 2026
Pan
Włodzimierz Czarzasty
Marszałek Sejmu RP
Szanowny Panie Marszałku,
odpowiadając na interpelację Pana Posła Wiesława Krajewskiego, w sprawie
bezpieczeństwa pacjentów oraz funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń
niepożądanych w podmiotach leczniczych (nr 18093), uprzejmie proszę o przyjęcie
poniższych informacji.
Ad 1-6 oraz 8.
Definicja zdarzenia niepożądanego jest uregulowana w art. 2 pkt 8 ustawy z dnia 16 czerwca
2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U. z 2023 r. poz. 1692),
dalej: „ustawa o jakości”.
Minister Zdrowia jako organ administracji musi działać w granicach prawa i na podstawie
prawa. Aktualnie obowiązujące przepisy prawa nie dają Ministrowi Zdrowia uprawnień do
prowadzenia systemu zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych. System taki
wymagałby wprowadzenia jednolitej klasyfikacji zdarzeń niepożądanych oraz nałożenia na
podmioty wykonujące działalność leczniczą obowiązku raportowania tych zdarzeń. Minister
Zdrowia nie prowadzi centralnego systemu gromadzenia wszystkich zdarzeń niepożądanych
w ochronie zdrowia ani pełnych krajowych statystyk takich zdarzeń.
Niezależnie od powyższego na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2024 r. poz. 581 z późn zm.), Rzecznik Praw
Pacjenta wykonuje zadania związane z prowadzeniem postępowań w sprawie świadczenia
kompensacyjnego oraz obsługą Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych w
zakresie zdarzeń medycznych zdefiniowanych w art. 3 ust. 1 pkt 11 ww. ustawy. Zatem dane
dotyczące zdarzeń medycznych są w posiadaniu Rzecznika Praw Pacjenta.
Rzecznik Praw Pacjenta, prowadzi również postępowania wyjaśniające, jednakże nie dotyczą
one bezpośrednio zdarzeń niepożądanych, ale naruszenia praw pacjenta. Takie naruszenie
może być potencjalnie związane ze zdarzeniem niepożądanym, ale nie musi tak być.
Ad. 7
Aktualnie obowiązujące przepisy prawa, nie dają Ministrowi Zdrowia kompetencji do
prowadzenia całościowego rejestru zdarzeń niepożądanych ani analizowania tych zdarzeń.
Obowiązek przeprowadzenia analizy przyczyn źródłowych zdarzenia niepożądanego
zgodnie z art. 19 ust. 2 pkt 1 ustawy o jakości spoczywa na osobie kierującej podmiotem
wykonującym działalność leczniczą.
Ad 9.
-- 1 of 3 --
telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
2
Wejście w życie wyżej wskazanej ustawy o jakości wprowadziło dla podmiotów
wykonujących działalność leczniczą obowiązek posiadania wewnętrznego systemu. Ma ono
w założeniu przełożyć się na wyższą kulturę jakości podmiotów wykonujących działalność
lecznicza a tym samym zachęcić personel medyczny do zgłaszania zdarzeń niepożądanych
oraz zmniejszenia liczby tych zdarzeń. Minister Zdrowia promuje kulturę bezpieczeństwa,
której celem jest zgłaszanie zdarzeń w celu uczenia się na błędach i zapobieganiu ich
ponownemu wystąpieniu.
Ponadto jednym z założeń promowania jakości w opiece zdrowotnej jest udzielana
podmiotom wykonującym działalność leczniczą przez Ministra Zdrowia akredytacja.
Uzyskać ją mogą podmioty, które wykażą się odpowiednim poziomem spełnienia
standardów akredytacyjnych wydanych przez Ministra Zdrowia. Jednym z elementów
standardów akredytacyjnych są zapisy dotyczące monitorowania i zgłaszania wewnątrz
podmiotów leczniczych działań niepożądanych.
Ad 10.
Pierwotny projekt (rządowy), ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie
pacjenta, zawierał postanowienia dotyczące zachowania w tajemnicy tożsamości osoby
zgłaszającej zdarzenie niepożądane oraz okoliczności umożliwiających ujawnienie jej
tożsamości. Ostatecznie wszedł w życie projekt poselski, który nie zawiera takowych
zapisów.
Ad 11.
Do Ministra Zdrowia docierają sygnały dotyczące trudnej sytuacji kadrowej podmiotów
leczniczych. Jak wskazano powyżej analizy w zakresie zdarzeń niepożądanych i ich przyczyn
źródłowych, leżą w gestii osoby kierującej podmiotem leczniczym i są jednym z elementów
wewnętrznego systemu. Do zadań tej osoby należy kształtowanie w taki sposób środowiska
pracy personelu medycznego, aby miało to jak najmniejszy możliwy wpływ na potencjalne
wystąpienie zdarzeń niepożądanych.
Ad 12.
Minister Zdrowia w zakresie poprawy bezpieczeństwa pacjentów i zdarzeń niepożądanych
przede wszystkim we wskazanym okresie prowadził działalność legislacyjną. Jednym z
najważniejszych efektów działalności było wejście w życie ww. ustawy z dnia 16 czerwca
2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, która była jednym z
kamieni milowych Krajowego Planu Odbudowy.
Działająca przy Ministrze Zdrowia Rada Akredytacyjna, prowadzi bieżące prace nad
standardami akredytacyjnymi, które w założeniu mają być podstawą akredytacji i promować
podmioty o wysokiej kulturze jakościowej.
Niezależnie od powyższego państwowa jednostka budżetowa podległa Ministrowi Zdrowia
– Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia realizowało działania edukacyjne w
zakresie jakości i bezpieczeństwa pacjenta, obejmujące: szkolenia, projekty wdrożeniowe,
działalność akredytacyjną oraz konferencje, które pośrednio wspierały rozwój kultury
bezpieczeństwa pacjentów.
Ad 13.
Obecnie nie jest przewidziane rozszerzenie obowiązków podmiotów leczniczych w zakresie
raportowania zdarzeń niepożądanych. Ustawa o jakości wprowadziła mierzenie jakości w
podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych za pomocą wskaźników jakościowych
mieszczących się w obszarach: klinicznym, zarządczym, konsumenckim. Wskaźniki te są
wyliczane w oparciu o już raportowane przez podmioty lecznicze do Narodowego Funduszu
Zdrowia, który ma obowiązek corocznej publikacji tych wskaźników. Podmioty, które
osiągają wysokie poziomy wskaźników jakościowych są premiowane finansowo. Działanie
-- 2 of 3 --
telefon: +48 22 250 01 46 ul. Miodowa 15
adres email: kancelaria@mz.gov.pl 00-952 Warszawa
www.gov.pl/zdrowie
3
takie w sposób pośredni przekłada się na podnoszenie poziomu jakości a w rezultacie
zmniejsza ilość zdarzeń niepożądanych.
Ad 14.
Działaniem legislacyjnym mającym na celu zwiększenie skuteczności systemu
bezpieczeństwa pacjentów, było wprowadzenie ww. ustawy o jakości. Jako jeden z kamieni
milowych KPO, ustawa wprowadziła rozwiązania jakościowe mające zwiększyć
bezpieczeństwo pacjenta, takie jak obowiązek prowadzenia przez podmioty udzielające
świadczeń zdrowotnych wewnętrznego systemu zarządzenia jakością o bezpieczeństwem,
monitorowania występowania zdarzeń niepożądanych, zapobieganie występowaniu
zdarzeń niepożądanych, przeprowadzania analizy przyczyn źródłowych zdarzeń
niepożądanych, wprowadzenie wskaźników jakościowych, których zadaniem jest mierzenie
jakości opieki zdrowotnej.
Zatem obecnie nie jest planowane wprowadzanie kolejnych rozwiązań legislacyjnych w
powyższym zakresie.
Ad 15.
Bezpieczeństwo pacjentów jest jednym z najważniejszych priorytetów systemu ochrony
zdrowia. Jednocześnie wymaga ono dalszego doskonalenia poprzez zmiany organizacyjne w
podmiotach leczniczych w tym związane z identyfikacją w ramach wewnętrznego systemu
obszarów priorytetowych dla poprawy jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń
opieki zdrowotnej oraz lepsze monitorowanie jakości. Najważniejsze zagrożenia systemowe
można wskazać w obszarach:
a) nierówna jakość świadczeń między podmiotami leczniczymi;
b) problemy organizacyjne i zarządcze w szpitalach;
c) niedostateczna kultura bezpieczeństwa – konieczność budowania środowiska, w
którym personel zgłasza błędy i zdarzenia niepożądane bez obawy przed
sankcjami;
d) cyberbezpieczeństwo i bezpieczeństwo wyrobów medycznych - rośnie znaczenie
ochrony systemów informatycznych oraz urządzeń medycznych przed
cyberzagrożeniami.
Z wyrazami szacunku
z upoważnienia Ministra Zdrowia
Tomasz Maciejewski
Podsekretarz Stanu
/dokument podpisany elektronicznie/
-- 3 of 3 --