Interpelacja w sprawie zmian w systemie ochrony zdrowia

Interpelacja nr 11919

do ministra zdrowia

w sprawie zmian w systemie ochrony zdrowia

Zgłaszający: Krzysztof Habura

Data wpływu: 25-08-2025

Szanowna Pani Minister,

w ramach wykonywania obowiązków posła na Sejm RP, wcześniej starosty pabianickiego, miałem możliwość spotykania się z dyrektorami samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz prezesami zarządów jednostek służby zdrowia, które działają w formie spółek komunalnych i udzielają świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców miast oraz powiatów.

Wymienieni w ramach prowadzonych analiz i badań, które zostały zweryfikowane w codziennej pracy uznali, że propozycje zmian w systemie ochrony zdrowia powinny zmierzać do odbudowania znaczenia publicznej służby zdrowia, która powinna być bazą systemu ochrony zdrowia.

Wspólna propozycja zmian w systemie ochrony zdrowia, przedstawia się następująco:

I. Diagnoza istniejącego stanu rzeczy: deficyt lekarzy.

1. Problemem są rosnące, po stronie szpitali, koszty związane z zatrudnieniem lekarzy. Wzrostowi kosztów zatrudnienia nie towarzyszy podniesienie efektywności pracy lekarzy. Wzrost kosztów pracy związany jest z sytuacją na rynku pracy, która przejawia się deficytem personelu medycznego. Przyczyny deficytu personelu medycznego zostały zapoczątkowane w 2000 roku i wynikały z podniesienia wymogów akredytacyjnych dla podmiotów medycznych organizujących staże i rezydentury, co spowodowało, że znaczna część placówek medycznych trwale utraciła uprawnienia akredytacyjne. Konsekwencją tej sytuacji było przeniesienie ciężaru edukacyjnego z mniejszych miast, w tym miast powiatowych do dużych ośrodków miejskich, w tym akademickich. Z kolei jednostki medyczne w dużych miastach, które posiadają uprawnienia akredytacyjne nie posiadają możliwości organizacyjnych, w tym personelu z uprawnieniami tzw. opiekunów dla rezydentów i stażystów do przyuczenia oczekujących w ilości jaka jest wymagana i na jaką jest zapotrzebowanie. W konsekwencji istniejącego stanu rzeczy dodatkowo następuje odpływ rezydentów i stażystów z miast powiatowych do dużych aglomeracji miejskich, gdzie młodzi ludzie rozpoczynają pracę zarobkową, zakładają rodziny i porzucają marzenia o powrocie do miejscowości, w których się urodzili i wychowali. W ten sposób szpitale powiatowe zostają pozbawione możliwości odnowienia zasobów kadrowych, co skutkuje deficytem lekarzy w szpitalach powiatowych i „targowaniem” się lekarzy z dyrekcją o wzrost wynagrodzeń z zagrożeniem wystąpienia ryzyka wstrzymania realizacji kontraktu przez NFZ na wypadek, gdy lekarze uwzględnieni w kontrakcie odejdą z pracy.

Tym samym należy niezwłocznie zwiększyć liczbę jednostek medycznych mogących przyjmować i kształcić rezydentów i stażystów, a tym samym zwiększyć liczbę rezydentów i stażystów. Należy dołożyć starań, aby jednostki takie działały również w miastach powiatowych. Wszak kwestia zlikwidowania tego problemu będzie miała charakter długoterminowy i zostanie rozwiązana w perspektywie kilku lat, jednakże wysiłki takie należy podjąć obecnie.

2. Nie bez znaczenia dla oceny istniejącego stanu rzeczy pozostaje fakt, że środki przekazywane z NFZ służą i wystarczają głównie na wynagrodzenia dla personelu. Tym samym środki te nie wystarczają na zmianę sposobu funkcjonowania jednostek medycznych, w tym na nowe technologie lecznictwa oraz inwestycje w np. infrastrukturę. Istniejący system finansowania sprawia, że całość finansowania dotyczy głównie kosztów pracy. System finansowania nie promuje jakości i efektywności leczenia oraz nie wymusza większego zaangażowania w prace po stronie lekarzy. Pomimo, że finansowanie dotyczy kosztów pracy to lekarzy nie ma na rynku.

3. Kolejną przyczyna deficytu na rynku pracy personelu medycznego jest rozdrobnienie w zakresie AOS, POZ i lecznictwa szpitalnego.

W zakresie AOS należy zweryfikować rzeczywiste potrzeby epidemiologiczne lokalnej populacji i faktyczną dostępność specjalistów w jednostkach medycznych, a nie bazować na deklarowanej dostępności, która okazuje się fikcją. NFZ jak kontraktuje to za te same pieniądze kupuje zwiększoną dostępność do usług, której nie ma, bo nie ma na rynku tylu lekarzy, aby świadczenia te udzielić. Z kolei jednostki zdrowia biją się o lekarzy i chcąc zapewnić wykonanie własnego kontraktu oferują lekarzom coraz wyższe wynagrodzenia. Wydłużają się kolejki pacjentów bo lekarzy nie ma. Należy zatem skorelować: liczbę lekarzy, z liczbą świadczeń i zapotrzebowaniem populacji.

4. Należy odbudować i faworyzować publiczną służbę zdrowia. Należy nie dopuścić i całkowicie wykluczyć możliwość zaistnienia sytuacji tzw. porozumienia zielonogórskiego, gdzie prywatna służba zdrowia narzuciła stawki NFZ.

5. Lekarze pracujący w komercji jednocześnie pracują w jednostkach publicznych co stanowi konflikt interesów. Lekarz publicznie nie wyleczy, a prywatne wyleczy. Lekarze w publicznej służbie zdrowia wykorzystują sprzęt publiczny, wykonują diagnostykę publiczną, a przyjmują i oferują rozpoznanie w prywatnym gabinecie. Państwo powinno to weryfikować, aby chronić pacjenta i pilnować pieniędzy w systemie.

6. W zakresie Nocnej i Świątecznej opieki zdrowotnej (NPL) należy zastanowić się nad likwidacją tego typu działalności w lokalizacjach, gdzie funkcjonuje całodobowa izba przyjęć. Zmiana ta uwolni zasoby kadrowe lekarzy na rynku. NPL (rozliczane - ryczałt miesięczny) i Izby Przyjęć (rozliczane - ryczałt dobowy) nie mogą się dublować w tych samych jednostkach. To dublowanie tych samych świadczeń i płacenie podwójnie za te same usługi.

7. W zakresie lecznictwa stacjonarnego (np. położnictwo) należy koncentrować oddziały i placówki. Należy przeanalizować badania epidemiologicznym z terenu województwa i rozważyć łączenie szpitali i oddziałów. Spowoduje to uwolnienie zasobów kadrowych, w tym lekarzy.

8. W szpitalach należy odtworzyć sieć POZ i AOS tzw. odwrócona piramida. Można zastosować przy kontraktowaniu dodatkowe punkty za komplementarność świadczeń. Publiczna służba zdrowia musi zagwarantować bezpieczeństwo udzielania świadczeń zdrowotnych.

9. Docelowo stopniowo wprowadzać deklarowanie się przez lekarzy czy pracuje w publicznej, czy prywatnej służbie zdrowia. Aby wprowadzić zakaz prawny, że lekarz pracujący w publicznej służbie zdrowia nie może pracować w prywatnej służbie zdrowia i na odwrót, na to trzeba czasu i trzeba zagwarantować bezpieczeństwo udzielanych świadczeń. Należy jednak o tym myśleć, gdyż to publiczna służba zdrowia ma mieć zapewniony personel. To docelowo do publicznej służby zdrowia przejdą lekarze, gdyż każdy z nich wie, że z prywatnej praktyki się nie utrzyma. To z kolei spowoduje bezpieczeństwo udzielanych świadczeń i uszczelni system aby z niego jedynie celowo i oszczędnie wydatkować środki.

10. Może istnieć prywatna służba zdrowia jednakże ona powinna się utrzymywać jedynie z prywatnych ubezpieczeń.

11. Obecnie zagęszczenie szpitali jest irracjonalne wojewodowie musza ustalić mapę potrzeb i możliwości ich realizacji. To wojewoda powinien inicjować i po konsultacjach ze starostami oraz prezydentami (tych j.s.t. gdzie są podmioty lecznicze) podejmować decyzję o konsolidacji lub likwidacji jednostki (oddziału). należy wypracować w tym zakresie zmiany prawne. W praktyce nie zdarzy się sytuacja, że to jednostka samorządu terytorialnego, czy też jednostki samorządu terytorialnego – z uwagi na opór społeczny – podejmą decyzję o łączeniu szpitali (placówek, oddziałów). W przeszłości był podobny pomysł zapisany w ustawach dot. łączenia powiatów z tzw. wielomilionową premią dla powiatu przejmującego, który nie został zrealizowany. W zakresie w.w. konsolidacji, czy też likwidacji opinia NFZ nie jest potrzebna i wymagana bo to jedynie płatnik. Podejmując decyzję Wojewoda powinien skorzystać z danych posiadanych przez NFZ i Agencję. W tym zakresie należy opracować zmiany prawne, zgodnie z Konstytucją.

12. W POZ należy zlikwidować stawki kapitacyjne.

13. Transport medyczny międzyszpitalny, tj. poza systemem państwowego ratownictwa medycznego musi być odrębnie finansowany z NFZ.

II. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej

1. Restrukturyzacja i zmiana sposobu finansowania w systemie opieki zdrowotnej:

a) należy rozważyć odejście od systemu ubezpieczeniowego (ubezpieczenie zdrowotne na finansowanie bezpośrednio z budżetu państwa ze względu uzależnienie zasilenia systemu od koniunktury w cyklu gospodarczym, finansowanie bezpośrednio z budżetu wyklucza negatywne cykle koniunkturalne),
b) należy odciąć podmioty niepubliczne (komercyjne) od publicznego finansowania,
- ten cel należy realizować stopniowo, aby uchronić się przed protestem lekarzy, a ponadto państwo musi odbudować publiczne świadczenie usług w obszarach, które są obsługiwane przez podmioty komercyjne,
- lekarze, którzy pracują w publicznych podmiotach nie mogą pracować w prywatnych podmiotach i na odwrót,

2. W związku z wprowadzeniem finansowania systemu ochrony zdrowia bezpośrednio z budżetu należy zlikwidować składkę zdrowotną.

3. Niepubliczna (komercyjna) służba zdrowia ma być finansowana z ubezpieczeń prywatnych.

4. Wzrost budżetu NFZ nie poprawił w żaden sposób wdrożenia nowych metodologii lecznictwa, technologii leczenia, jak i inwestycji, które są finansowane w szpitalach z zewnętrznych źródeł (np. dotacje j.s.t., NFOŚiGW, środki UE).

5. W zakresie efektywności finansowania systemu ochrony zdrowia nie można zapominać o istniejącej nierówności w traktowaniu publicznych i niepublicznych jednostek zdrowia, gdyż podmioty komercyjne zyski z kontraktów z NFZ wyprowadzają do prywatnych właścicieli, z kolei SP ZOZ-y i spółki komunalne z udziałem j.s.t. wypracowane zyski przeznaczają na inwestycje publiczne (mienie publiczne). To skłania do tego aby docelowo rozdzielić publiczną i niepubliczną służbę zdrowia w zakresie finansowania publicznego. Należy się zastanowić, czy działalność medyczna finansowana z budżetu ma przynosić zysk, a jeżeli tak to, czy zysk ma być przeznaczany jedynie na realizację celów statutowych. To kolejny argument aby faworyzować i rozwijać sektor publiczny.

6. Należy zlikwidować wadliwy sposób finansowania POZ tj. zastąpić finansowanie za tzw. gotowość na za faktyczne wykonania (udzielenie świadczenia). Obecnie lekarzowi zatrudnionemu w POZ nie zależy na efektywności leczenia na zasadzie zapisz się do mnie i nie przychodź do mnie. Z kolei szpital jest finansowany od faktycznego wykonania, gdzie znaczna część kosztów to koszty gotowości tj. wysokospecjalistyczny sprzęt, specjaliści i infrastruktura. Stąd w szpitalach należy wprowadzić metodę finansowania według kosztów stałych (gotowości) i kosztów zmiennych (uzależnionych od ilości udzielanych świadczeń). Koszty stałe powinny być finansowane per capita, zaś koszty zmienne powinny być finansowane od faktycznego wykonania. Należy pilnować aby koszty się nie dublowały. Ta zmiana też spowoduje koncentracje zasobów kadrowych.

7. Proponuje się, aby studia medyczne nadal były nieodpłatne, przy czym student powinien podpisać zobowiązanie do odpracowania w publicznej służbie zdrowia przez okres 10 lat z obowiązkiem zwrotu środków (w całości, czy też w części – ważne jest aby była zapisana zasada zwrotu, mniej ważna jest wysokość kwoty zwrotu) w przypadku odejścia z systemu przed upływem 10 lat. Osoba zobowiązana byłaby do zwrotu środków proporcjonalnie do okresu nieprzepracowanego.

8. Na ten czas nie jest zasadne zawieszenie wykonanie ustawy z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2139), bo to zakłóci równowagę popytu i podaży lekarzy na rynku. Wysokość wynagrodzeń początkowo ureguluje rynek. Jak będzie równowaga na rynku czyli nie będzie braków na rynku usług publicznych to można pomyśleć o zmianie sposobu finansowania. Założeniem jest odbudowa systemu publicznej opieki zdrowotnej.

W świetle przedstawionych faktów proszę o udzielenie odpowiedzi na następujące pytanie:

Czy w ramach zapowiadanej przez resort zdrowia reformy systemu ochrony zdrowia dopuszcza Pani Minister możliwość odbudowy publicznej służby zdrowia, tak aby publiczne jednostki nie uskarżały się na brak finansowania oraz braki kadrowe?

Proszę o udzielenie odpowiedzi na powyższe pytanie w możliwie najkrótszym terminie, zgodnie z zasadami dotyczącymi interpelacji i zapytań poselskich.

Z wyrazami szacunku

Krzysztof Habura